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| 編輯推薦： |
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《地域一体？文化一脉：京津冀历史文化》可供高等医药院校的医疗保险、社会保障、卫生事业管理、预防医疗及保险等专业的本科生和研究生使用，也可供政府及社会保险经办管理机构中的相关人员参考。
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| 內容簡介： |
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《地域一体？文化一脉：京津冀历史文化》是“全国高等学校医疗保险专业第一轮规划教材”之一，在深入阐述健康保险发展现状及核保与理赔学科基础的前提下，重点介绍健康保险核保理赔理论与实务、健康保险欺诈及防范、健康保险项目管理等，并结合实际列举了若干健康保险核保与理赔的典型案例。作为一门实践性较强的学科，健康保险核保与理赔涵盖的知识点非常广泛，除保险与医学知识外，精算、法律、金融、统计方面的知识均有涉及。
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| 目錄：
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目录
第一章绪论1
第一节健康保险的发展历程与趋向1
第二节健康保险核保与理赔的研究对象14
第三节健康保险核保与理赔的研究内容17
第四节健康保险核保与理赔的学科定位20
第五节健康保险核保与理赔的结构体系22
第二章核保与理赔的学科基础24
第一节核保与理赔的医学基础24
第二节核保与理赔的精算基础41
第三节核保与理赔的法律基础51
第四节核保与理赔的信息基础58
第三章健康保险核保理论61
第一节健康保险核保原理61
第二节健康保险核保管理64
第三节健康保险核保环节67
第四节健康保险核保信息与风险因素75
第五节健康保险的核保结论85
第四章健康保险核保实务88
第一节心血管系统疾病的核保88
第二节呼吸系统疾病的核保95
第三节消化系统疾病的核保103
第四节内分泌系统疾病的核保109
第五节运动系统疾病的核保117
第六节神经系统疾病的核保121
第七节泌尿系统疾病的核保124
第八节生殖系统疾病的核保127
第九节特殊校保实务131
第五章健康保险理赔理论133
第一节健康保险理赔原理133
第二节健康保险理赔程序143
第三节健康保险理赔管理154
第六章健康保险理赔实务162
第一节疾病保险理赔162
第二节医疗保险理赔170
第三节失能保险理赔185
第四节护理保险理赔190
第七章健康保险欺诈及其防范197
第一节健康保险欺诈概述197
第二节健康保险欺诈的表现形式201
第三节健康保险欺诈的防范210
第八章健康保险项目管理216
第一节健康保险项目概论216
第二节健康保险项目管理技术222
第三节健康保险项目管理实践225
第九章健康保险核保与理赔典型案例230
第一节健康保险核保案例230
第二节健康保险理赔案例256
参考文献314
附录263
常用英汉词汇315
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第一草
绪论
人的健康是社会进步的重要标志，也是检验一个国家物质文明和精神文明建设效果的重要指标。健康风险纷繁复杂。具有发生频率较高、容易造成人身伤害及广泛的社会蔓延性等特点。伴随着不断变化的健康风险，人类社会风险管理的技术和水平也在不断提高。健康保险就是人类社会管理健康风险的重要手段与工具之一。本章节在介绍国内外健康保险发展历程、我国健康保险发展趋势的基础上，重点阐述了本教材的研究对象、研究内容、学科定位及其结构体系等。
第一节健康保险的发展历程与趋向人的健康是社会进步的重要标志，也是检验一个国家物质文明和精神文明建设效果的重要指标。随着我国经济的快速发展，人们的收入水平不断上升，对健康的关注度也在不断提高。每个人将对健康的追求作为个体发展的首要目标，是因为人的生命只有一次，同时生命质量及其价值实现的前提是健康。另外，健康也是重要的社会目标，国家和社会的重要职责是能够为社会成员提供有效的渠道和方式促进健康。1978年国际初级卫生保健大会在保障并增进世界所有人民健康而订立的《阿拉木图宣言》倡导：“健康是基本人权，达到尽可能高的健康水平，是世界范围的一项最重要的社会性目标。”因此，无论发达国家还是发展中国家，健康及卫生、卫生保健已经成为重要的经济问题和政治问题。
一、健康风险与健康保险
（一）健康风险
风险是损失发生的不确定性。风险可根据风险标的分为人身风险、财产风险、责任风险和信用风险。健康风险属于人身风险中的一种，包括疾病风险和残疾风险，主要是指由于疾病或意外导致人的健康受损而带来的经济损失的不确定性。
1．健康风险的特征
1健康风险的成因复杂。
影响健康的因素纷繁复杂，主要包括：第一，不良的行为和生活方式会直接或间接对人的健康造成危害。如糖尿病、冠心病、高血压、结肠癌、肥胖症、获得性免疫缺陷综合征等现代社会常见健康风险因素都与行为和生活方式密切相关。第二，环境因素也会增大健康风险。环境因素强调人体与社会环境和白然环境的和谐统一，强调健康与环境和人类的发展问题不可分割。无论是自然环境还是社会制度、法律、经济、文化教育、人口和民族等社会环境，都是影响健康风险发展的重要因素。第三，生物学因素也是健康风险的重要成因。第四，医疗设施和制度的完善状况也作用于健康风险的2健康保险核保与理赔产生和发展。除此之外，一切不利于健康的因素都可能导致对健康乃至生命的危害。健康风险产生的根源确实是十分复杂的。
2健康风险的发生频率较高。
健康风险是发生频率较高的风险。由于影响健康的因素种类繁多，所以很多原因都可能造成健康风险。就自然界而言，白然灾害频发：就社会活动而言，各种意外和疾病都会造成程度不同的身体伤害。如果就疾病这一特定风险而言，对于个体和家庭来说，发生率也要远远高于其他风险。人们能够确定的是，健康风险是每个人都必须面对的损害因素，随着生存环境的不断恶化，危害人身健康的因素不断增加，都加大了健康风险的发生频率。
3健康风险能够造成人身伤害且难以计量。
健康风险作为白然人面对的常见风险，具有广泛的人身伤害性。一般而言，通常风险的发生直接造成的是财物损害，这种损害程度的大小可以用货币来衡量，并可以通过保险机制来进行赔付和补偿。而健康风险带来的往往是身体、精神及财富上的极大损害，无法用货币来衡量。
4健康风险具有广泛的社会蔓延性。
在健康风险中，疾病风险具有典型的社会传播性，尤以传染性疾病为典型代表。如肺结核、肝炎、非典型性肺炎等传染性疾病会依据不同的传播渠道在人与人之间进行传染。如果对于该类疾病风险不采取有效预防控制和治疗，很快将蔓延开来并造成较为严重的人身及社会危害。人类社会产生后，传染性疾病风险曾多次对某些国家或地区的人类生活造成严重危害。人类也不断进行对疾病风险的深入研究，采取相应措施予以管理和控制。
2．健康风险管理
伴随着不断变化的风险，人类社会风险管理的技术和水平也不断进步。风险管理的手段主要有风险避免、风险控制、风险白留、风险预防、风险抑制及风险转移等。对于健康风险，采取公共预防措施防范健康风险是常用手段。在公共预防措施上，加大健康的宣传教育是首要手段。另外，可以采取措施防止健康风险的IL[J，现及蔓延。例如，改善生活环境；减少环境污染；建立卫生保险和预防机构：加强医疗手段的提高和疾病疫苗的研制，定期检查和接种疫苗，提高和增强人体免疫力等。另外，健康风险也可以通过保险转移机制来进行风险管理。所谓健康风险的转移，是指风险管理单位为了避免承担健康风险造成的损失，有意识地将风险转嫁给其他主体或者承保单位。健康保险作为转移健康风险的有效手段，成为风险管理单位转移风险的重要工具。
（二）健康保险
健康保险的起源可以追溯到古罗马时代，当时的许多会社和协会开始为其成员在遭遇工伤事故时提供一定数额的收入补偿。中世纪的英国和意大利的部分行会组织向会员提供多项救助，包括了疾病的补偿。在17世纪的欧洲，法律规定海员可以获得疾病保障，而士兵可以获得伤残保障。这些都是现代健康保险产生的条件和基础。19世纪，人寿保险公司进入了具有现代意义上的发展阶段，健康保险随着人寿保险发展的不断成熟而逐渐进入了人们的视野。早期的健康保险主要是个人健康保险，到20世纪初出现了团体健康保险。
1．健康保险的含义
在我国，健康保险习惯上被称为医疗保险，健康保险的概念是近几年随着人们收入水平的提升和对健康重视程度的提高才开始为大众所普遍接受。广义的健康保险既包括了商业健康保险也包括了社会医疗保险，本教材主要论述商业健康保险，所以采用了狭义的健康保险定义。“商业健康保险是投保人与保险人双方在白愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故时由保险人给付保险金的一种保险”。作为人身保险的一种，健康保险的保险标的是人的身体健康，承保责任包括由于疾病和意外伤害所导致的医疗费用的支出和收入损失，还包括被保险人因年老、疾病或伤残而需要短期、长期护理而导致费用支出的经济补偿。更重要的意义是在发生不幸时，健康保险可以为被保险人带来希望。
2006年8月中华人民共和国保险监督管理委员会（简称保监会）颁布的《健康保险管理办法》，
将商业健康保险定义为：“保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式
对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。其中疾病保险diseaseinsurance，是指以保险合同约
定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险出edicalinsurance，是指以保险合同约定的
医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失
能收入损失保险disabili工yinco出einsurance，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作
能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保
险long-工er出careinsurance，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险
金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。”这是我国第一次对健康保险的经营做出明确规
范，明确了在我国发展商业健康保险的要求，这一办法的出台对我国商业健康保险的发展具有标志
性作用。
2．健康保险的特征
健康保险作为人身保险的重要组成部分，具有人身保险的一般特征。但就其承保风险而言，健
康保险与人寿保险和意外伤害保险相比，具有自身的特征。
1健康保险承保的保险事故具有特殊性。
健康保险是以人的身体作为保险标的，以被保险人在保险期限内因患病或意外所导致的医疗费
用支出、收入损失为保险事故。而人寿保险是以人的生命作为保险标的，以被保险人生存或者死亡
作为保险事故的人身保险。健康保险与人身意外伤害保险相比，虽然保险标的相同，但健康保险承
保的保险事故更为广泛，不仅包括被保险人在保险期限内的意外导致就医费用支出和收入损失，还
包括疾病、护理等原因导致的经济损失，两者既相互重合又相互区别，因此有些国家将意外险划归为
健康保险的范畴。
2健康风险具有多变和难以预测的特点。
健康风险变化性强且不易规避，自然原因、社会原因及人类白身的原因都会导致健康风险。第一，自然原因，如地震、洪水等灾害导致健康的损害是难以管理和控制的。另外，随着年龄的自然增长，身体功能衰退也会发生病变。第二，社会原因，目前环境污染导致人体健康受损是不争的事实，食品安全也极大地威胁着人体的健康。随着交通工具的发展，人口流动JL现大量、高频的特征，使得社会蔓延性更为突出，如传染病的蔓延速度和范围已在逐渐扩大。第三，人类白身的原因，人吃五谷杂粮难免会生病，再加上现代人常感到工作压力大，生活节奏过快，不仅会影响人的身体健康也增加了人们的精神负担，从而导致精神状态较差，也增加了意外事故发生的可能。此外，由于人类疾病谱的变化、电磁辐射等原因，健康风险更为复杂、多变。对于健康风险，人类的应对方式主要依赖科技和医疗的进步，但由于影响健康风险的成因复杂，评估健康风险的手段往往不会得出准确的结果。
而且，在健康风险的评估中常涉及人为因素，如医疗费用的增长不仅取决于医疗成本的上升，有时还涉及医患勾结导致医疗费用的不合理支出，这些都会导致无法准确预测健康风险程度。
3健康保险的保险期限较短且承保条件严格。
在我国健康保险除少数特殊疾病保险外，一般为短期险种（多为1年）。以医疗费用保险为例，由于疾病种类日益增加，新药品不断开发，新医疗技术不断应用，导致医疗服务成本不断上涨。再加上我国健康保险市场还处于起步阶段，统计资料和经验数据有限，使得保险人很难计算出一个长期适用的保险费率，因而多采取短期合同。而个人寿险合同则多为长期合同，根据生命周期理论在整个缴费期间收取均衡的保险费率。
另外，由于健康风险的多变及不可预测性，保险公司承保风险较大，因而在风险选择的过程中往
4健康保险核保与理赔
往加大核保力度及设计严格的承保条件。以重大疾病保险为例，投保时要对被保险人的风险进行严格审查，需要投保人详细申报有关被保险人身体健康方面的重要信息。此外，健康保险通常要规定观察期条款，投保人缴纳保费的一段时间以后（通常为90天到1年）保单才产生效力，主要目的是防止已患有疾病的人投保。
4健康保险定价技术复杂。
健康保险的保险费率精算技术与人寿保险相比更为复杂，不仅要考虑患病率、发病率、残疾发生率、费用率、利率等影响因素，而且与被保险人性别、年龄、职业、生活习惯、家族病史、当地环境，以及医疗技术水平等息息相关。而人寿保险产品定价则主要考虑死亡率、费用率和利息率。基于影响因素的复杂性，健康保险的精算技术属于非寿险精算的范畴。同时健康保险在经营过程中，尤其在核保、理赔步骤中还需要涉及很多医药学专业问题。因此其费率的核算除了要考虑以往的经验数据和统计资料外，还需要相关精算人员在核算保险费率时充分考虑可保疾病患病率、检查诊疗必要性及医药费用的合理性等，这些都需要有专业的医药学人才进行协助。
5健康保险市场经营风险特殊。
健康保险的逆向选择和道德风险问题更为突出。由于健康保险的赔付是以医疗服务提供者所提供的单证作为凭据，以此作为补偿的基础。从保险消费者的角度，投保人由于购买了保险会倾向于做更多无必要的检查和治疗，不仅导致过度的医疗费用支出的增加，同时浪费医疗资源。此外，被保险人带病投保，伪造医疗费用收据、小病大医及一人投保全家受益等现象也时有发生。从医疗服务提供机构角度，医生也会出于利益动机与患者共谋，让患者做更多的检查，延长就诊时间，从而浪费了医疗资源。或者出于避免误诊或者遭到投诉等原因，向患者推荐较为高价的但非必要的医疗服务，“小病大医”的现象、搭便车现象突出。因此健康保险的核保、理赔要比人寿和意外伤害保险更为严格，才能有效降低逆向选择和道德风险的发生。
6健康保险主要采用补偿性给付方式。
在我国，健康保险大多采用补偿性合同，因此保险人享有代位求偿权。保险事故发生后经过核赔，保险人在扣除免赔额和共保部分，以及合同规定的应由被保险人承担的金额，并在最高责任限额内进行赔付。当保险责任为第三方责任时，保险公司只需赔偿第三方
……
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